Uso clinico della vitamina D

La vitamina D è un insieme di pro-ormoni liposolubili fondamentali nell’omeostasi del calcio e del metabolismo osseo ed è presente nell’organismo umano in 5 isoforme: Vit. D1, D2, D3, D4 e D5. Tra queste le due più importanti sono l’ergocalciferolo (vitamina D2) e il colecalciferolo (vitamina D3). Le vitamine D2 e D3 hanno in genere un comportamento abbastanza simile. La vitamina D2 ha provenienza vegetale, mentre la D3 ha origine dal colesterolo, ed è sintetizzata negli organismi animali.
L’ergocalciferolo si forma quando i raggi UV interagiscono con la sua forma provitaminica di origine vegetale che prende il nome di ergosterolo; il colecalciferolo ha origine invece con irradiazione del 7-deidrocolesterolo, ma può essere assunto anche con l’alimentazione. Dopo questi passaggi biochimici è anche necessaria un’idrossilazione affinché si generi la forma attiva, nota come calcitriolo [1,25-diidrossicolecalciferolo].
Il calcidiolo, chiamato anche calcifediolo o 25-idrossicolecalciferolo, è il pre-ormone prodotto nel fegato per idrossilazione del colecalciferolo. Nei reni un’enzima provvede a convertire il calcidiolo in calcitriolo. Il calcitriolo è indicato con 1,25(OH)2D ed è la forma attiva della vitamina D3.

Ruolo a livello scheletrico

La vitamina D è essenziale per lo sviluppo e il successivo mantenimento dello scheletro. Essa favorisce il riassorbimento di calcio a livello renale, l’assorbimento intestinale di fosforo e calcio, i processi di mineralizzazione dell’osso, di differenziazione di alcune linee cellulari e interviene in alcune funzioni neuromuscolari. La regolazione dei livelli di calcio e fosforo nell’organismo avviene insieme all'azione di due importanti ormoni: la calcitonina e il paratormone (PTH). La calcitonina ha azioni opposte a quelle della vitamina D, favorendo l’eliminazione urinaria e la deposizione di calcio nelle ossa: ciò si traduce in una diminuzione dei livelli plasmatici di calcio. Il paratormone, invece, inibisce il riassorbimento renale dei fosfati e aumenta quello del calcio; a livello dell’osso, promuove il rilascio di calcio. La produzione di questi ormoni e di vitamina D è strettamente dipendente dalla concentrazione plasmatica di calcio: una condizione di ipocalcemia stimola la produzione di paratormone; un aumento del calcio plasmatico, invece, favorisce la sintesi di calcitonina. Il delicato equilibrio che si viene a creare determina la regolazione dei processi di mineralizzazione.

Altre funzioni fisiologiche

Inoltre, la vitamina D promuove la differenziazione dei cheratinociti dell’epidermide e degli osteoclasti ossei e, forse, detiene anche un’azione antiproliferativa.
In condizioni d’ipovitaminosi D sono stati descritti quadri di miopatia prossimale e di riduzione della forza muscolare associati a disturbi dell’equilibrio.
Studi recenti hanno suggerito che la vitamina D ha un ruolo nella regolazione delle risposta immunitaria di tipo innato contro gli agenti infettivi (microbici e virali). Da esperimenti in vitro si è evidenziato come il calcitriolo possa stimolare la produzione di “catelicidina umana” (human cathelicidin antimicrobial peptide, CAMP), un peptide con azione antimicrobica, in differenti culture cellulari. Inoltre, è in grado di stimolare la produzione di altri peptidi antimicrobici: la defensina β di tipo 2, la lipocalina associata alla gelatinasi neutrofila. La vitamina D possiede un ruolo protettivo nei confronti della crescita neoplastica; la letteratura scientifica ha dimostrato che l’assunzione di vitamina D (1100 UI/die) e calcio (1400-1500 mg/die) da parte di donne in menopasa, determina una diminuzione statisticamente significativa del rischio d’insorgenza di carcinomi (70% in meno di ogni tipo di cancro). Ulteriori studi mettono in evidenza la capacità antimetastatica e antiangiogenetica della vitamina D con una riduzione del 50% dei tumori della prostata e del colon retto.
Esiste una correlazione statisticamente significativa fra i livelli di vitamina D e l’ipertensione, l’insulinoresistenza, le fratture, la mialgia/sarcopenia/astenia, l’aumentato rischio di cadute, la ridotta salute dentaria, molte malattie autoimmuni (sclerosi multipla, AR, LES), e l’asma infantile.

Deficit di vitamina D

È stato calcolato che il 50-70% della popolazione europea e il 30-50% di quella britannica adulta presentano un deficit di vitamina D. La carenza di vitamina D è particolarmente frequente in Italia: il 76% delle donne sopra i 70 anni presenta un grave deficit alla fine dell’inverno.

Soggetti maggiormente esposti a carenza di vitamina D

• anziani, gli over 65, soprattutto quelli istituzionalizzati o che vivono in case di cura
• soggetti che risiedono alle alte latitudini con scarsa esposizione al sole
• soggetti obesi (l’eccesso di tessuto adiposo “sequestra” la vitamina D)
• persone affette da patologie che riducono l’uptake di vitamina D dall’intestino (ad es. alattie infiammatorie croniche intestinali)
• soggetti con un colorito scuro della pelle (la melanina assorbe i raggi ultravioletti B, responsabili della sintesi cutanea di vitamina D)
• individui che, per motivi clinici o culturali, non possono esporsi alla luce solare
• soggetti che hanno subito fratture per traumi minimi
• soggetti che stanno assumendo farmaci antiepilettici
• soggetti che coprono la maggior parte del loro corpo per motivi culturali o religiosi

Lo stato vitaminico D viene stabilito mediante il dosaggio del suo metabolita circolante, la 25-idrossi-Vit. D, esprimendo la sua concentrazione in nanogrammi per millilitro (ng/ml) o nanomoli per litro (nmol/L); 1 ng/ml x 2,5 = 1 nmol/L. Definire una soglia diagnostica universale dello stato vitaminico D risulta complicato per l’assenza di metodi standardizzati di dosaggio e per l’ampia variabilità tra i diversi gruppi di popolazione.

Soglie per una condizione di “carenza” di vitamina D secondo le linee guida italiane

Nei giovani adulti (19-49 anni), nei soggetti di mezza età (50-64) e negli anziani (<65), la maggior parte dei dati scientifici indicano un livello non inferiore a 75 nmol/L come ottimale per la salute dello scheletro (densità minerale dell’anca – dati raccolti in soggetti giovani, di mezza età e anziani; prevenzione delle fratture – dati raccolti sugli anziani).
Secondo ampi studi di coorte, il raggiungimento della soglia di 75 nmol/L apporta ulteriori vantaggi, tra cui la riduzione del rischio cardiovascolare e del tumore colorettale. Tali benefici addizionali della vitamina D necessitano, tuttavia, di ulteriori conferme mediante studi clinici su vasta scala.
Il dosaggio della 25-idrossi-Vit. D deve essere effettuato per coloro che sono affetti da osteoporosi o sono a rischio di osteoporosi e in ogni caso in tutti gli over 65 anni . Nell’anziano, l’esposizione solare produce una quantità di vitamina D inferiore rispetto al giovane. Inoltre, gli anziani tendono a evitare l’esposizione diretta al sole per proteggersi dal caldo, stando in casa al fresco o adottando misure protettive (cappelli, filtri solari). Infine, gli anziani consumano meno pesce (la vitamina D3 è contenuta soprattutto nei grassi animali), verosimilmente per ragioni economiche e per la riduzione dell’introito proteico legata all’età.

Fonti di Vitamina D

L’80% del fabbisogno di vitamina D3 è garantito dai raggi ultravioletti (UVB) di specifica lunghezza d’onda, assenti nei mesi da novembre fino alla fine di marzo in tutta Europa (e in molte altre parti del globo terrestre). Durante la stagione invernale, infatti, non si raggiunge un’adeguata intensità di raggi UVB, cosicché la sintesi di vitamina D in questo periodo dell’anno è trascurabile, indipendentemente dall'età. La vitamina D3 sintetizzata a livello cutaneo è fortemente liposolubile e viene distribuita al tessuto adiposo, da cui è liberata al bisogno in piccole quantità rispetto alla quota immagazzinata. La sintesi cutanea di vitamina D decresce con l’avanzare dell’età rispetto alla produzione in giovane età (a parità di esposizione solare, il soggetto anziano ne produce il 30% in meno).
L’uso di filtri solari e il tipo di abbigliamento riducono fortemente la sintesi di vitamina D, indipendentemente dall’età. Numerosi studi hanno dimostrato che coprirsi per motivi culturali o religiosi può compromettere lo stato vitaminico D e dunque la salute delle ossa. Un fattore di protezione pari a 15 è sufficiente a bloccare quasi del tutto la sintesi cutanea di vitamina D. Inoltre, l’ora del giorno, la presenza di nubi, l’inquinamento atmosferico e l’altitudine ne influenzano la sintesi cutanea. Altri fattori che condizionano la sintesi cutanea di vitamina D sono la pigmentazione cutanea e il tempo d’irradiazione.
Le fonti alimentari di vitamina D sono piuttosto limitate e comprendono pesci grassi, come salmone (attenzione! Il salmone allevato fornisce soltanto la metà della vitamina D rispetto a quello selvatico), sgombro e aringhe. Ulteriori fonti sono le uova e i latticini. In alcuni Paesi la vitamina D si ritrova addizionata nelle margarine e nel latte.

Fonti alimentari di vitamina D

Scelta del preparato da utilizzare per il trattamento dell’ipovitaminosi D

La vitamina D3 è disponibile in forme iniettabili o orali. In alcune preparazioni orali la vitamina D3 è in associazione col calcio, in altre è associata all’alendronato. L’appropriatezza di quest’ultima associazione è discutibile essendo opposte le condizioni ottimali di assorbimento: a digiuno per l’alendronato, durante i pasti per la vitamina D.
La vitamina D2, disponibile in fiale per uso orale o i.m., ha effetti non dissimili dalla vitamina D3, ma vi sono meno studi disponibili e non vi è accordo sulla affidabilità delle metodiche per il suo dosaggio.
Il calcifediolo, il metabolita 25-idrossilato della vitamina D3, in Italia è disponibile solo in gocce. La sua somministrazione trova piena giustificazione nei pazienti con difetto epatico di idrossilazione, ma studi di farmacocinetica ne mostrano una migliore biodisponibilità e rapidità d’azione rispetto alla vitamina D3 anche in casi di malassorbimento.
Il calcitriolo, il metabolita sintetico attivo della vitamina D., ha un effetto rapido ma, essendo diretto e non regolato, può esporre a eventi avversi (ipercalcemia, urolitiasi) con maggiore frequenza rispetto alla vitamina D3. È indicato in caso di insufficienza renale grave (IV-V stadio) o nell’ipoparatiroidismo.

Vitamina D e suoi metaboliti attivi. Forme farmaceutiche disponibili sul mercato italiano per il trattamento della ipovitaminosi D

T.In. = trattamento iniziale; M = Mantenimento